Pour remplir ce formulaire, munissez-vous de votre dernière liasse fiscale cerfa 2065.

Votre demande sera datée du mois de Septembre 2010

Votre société :
Raison sociale Intitulé de la société tel qu'inscrit au registre du commerce.
Nom Prénom du dirigeant principal
Adresse
Téléphone
Activité
Siren Code à 9 chiffres.
Mail

Informations financières :
Date de clôture du dernier bilan (maximum 18 mois)	(format jj/mm/aaaa)
Chiffre d'affaires annuel HT Ligne FL de la liasse fiscale Cerfa 2065.
Montant des fonds propres Total Capitaux propres : ligne DL de la liasse fiscale Cerfa 2065.
Résultat net Ligne HN de la liasse fiscale Cerfa 2065.
Inscriptions privilèges Dettes dues aux organismes sociaux (URSSAF, GARP, Sécurité Sociale, etc.) et/ou du Trésor Public.	Oui avec moratoire Oui sans moratoire Non
Impayés fournisseurs Dettes vis-à-vis de vos fournisseurs.	Oui Non

Informations facturation :
Ventes conditionnelles / Facturations Intermédiaires / Situations de travaux (% du CA) Facturation de marchandises avec possibilité de retours sur invendus (en % de chiffre d'affaires).	≤ 1 % >1 et ≤5% >5 et ≤10% >10 et ≤15% >15 et ≤20% >20 et ≤25% >25 et ≤30% >30% : Nous consulter
Facturation terme à échoir Votre entreprise facture-t-elle de façon à échelonner le paiement de biens ou prestations en cours de livraison ? Si oui, quel % du chiffre d'affaires ?	≤ 1 % >1 et ≤5% >5 et ≤10% >10 et ≤15% >15 et ≤20% >20 et ≤25% >25 et ≤30% >30% : Nous consulter
Relations croisées client - fournisseurs Votre entreprise émet-elle des factures avant la réalisation de prestations (dans le cadre de contrats de services par exemple) ? Si oui, quel % du chiffre d'affaires ?	≤ 1 % >1 et ≤5% >5 et ≤10% >10 et ≤15% >15 et ≤20% >20 et ≤25% >25 et ≤30% >30% : Nous consulter
Ristournes accordées % du chiffre d'affaires.	≤ 1 % >1 et ≤5% >5 et ≤10% >10 et ≤15% >15 et ≤20% >20 et ≤25% >25 et ≤30% >30% : Nous consulter
Taux d'avoirs % du chiffre d'affaires.	≤ 1 % >1 et ≤5% >5 et ≤10% >10 et ≤15% >15 et ≤20% >20 et ≤25% >25 et ≤30% >30% : Nous consulter
Délai moyen de paiement constaté En jours.
Retards de paiment supérieurs à 30 jours (% sur encours total) % de chiffres d'affaires sur encours de facturation total.	≤ 5 % >5 et ≤10% >10 et ≤15% >15 et ≤20% >20 et ≤25% >25 et ≤30% >30% : Nous consulter
Justificatifs de commandes Sélectionner les types de justificatifs utilisés pour les commandes.	Marchés (public ou privé) Contrats Commandes acceptées / débiteur Marchés + Contrats Marchés + Commandes Contrats + Commandes Marchés + Contrats + Commandes Si autre, préciser
Disponibilité de ces justificatifs Disposez-vous des documents dans vos locaux ?	Jamais - 0% Rarement - 1 à 25% Régulièrement - 26 à 50% Souvent - 51% à 75% Très souvent - 76 à 95% Toujours - 96 à 100%
Justificatifs de livraisons / réalisations Sélectionner les types de justificatifs utilisés pour les livraisons / réalisations.	Bons de livraison signés par débiteur PV de réception signés / débiteur Feuilles de présence Bons de livraison + PV Bons de livraison + PV + autres Feuilles de présence + autres PV + autres Si autres, préciser :
Disponibilité de ces justificatifs Disposez-vous des documents dans vos locaux ?	Jamais - 0% Rarement - 1 à 25% Régulièrement - 26 à 50% Souvent - 51% à 75% Très souvent - 76 à 95% Toujours - 96 à 100%
Ligne de financement souhaitée (retenue sur garantie incluse) (en euro)	50 000 € 100 000 € 150 000 € 200 000 € 250 000 € 300 000 € 350 000 € 400 000 €
Nombre de factures Sur l'année fiscale de référence
Nombre de débiteurs actifs (minimum une facture l'an) Sur l'année fiscale de référence